Пример: Стоит ли делать лазерную коррекцию зрения¶
Демонстрация методологии Призма на личном медицинском решении. Холодный старт — человек с миопией −4, никогда не разбирался в офтальмохирургии. Вопрос: делать ли лазерную коррекцию зрения, и если да — каким методом? Методология описана в обзоре. Домен: Медицина / Фармацевтика.
Это пример методологии, а не медицинский совет
Пример показывает, как исследовать медицинский вопрос по Призме. Он не заменяет консультацию врача: решение о вмешательстве принимается вместе с офтальмохирургом после полной диагностики. Конкретные цифры в примере — учебные, помечены светофором и требуют проверки по актуальным источникам.
Шаг 0 — Бриф¶
БРИФ ИССЛЕДОВАНИЯ
═══════════════════════════════════════════════════
Тема: Лазерная коррекция зрения (ЛКЗ) при миопии
Контекст: Миопия −4 на оба глаза, очки мешают спорту.
Решаю: делать ли коррекцию, каким методом,
как выбрать клинику. Операция на глазах —
ошибка очень дорога.
Тип задачи: [x] Due diligence
Горизонт: 2–3 дня (по вечерам)
Ограничения: Открытые источники; без медобразования;
финальную применимость определяет врач
по результатам диагностики
Режим входа: [x] Холодный старт
Целевой уровень: У3 (валидация) — необратимое решение
Лимит времени по уровням: У1 — 3 ч, У2 — 4 ч, У3 — 4 ч
СТАРТОВЫЕ ГИПОТЕЗЫ
Г1: ЛКЗ — безопасная рутинная процедура («все делают»)
Г2: Чем новее метод, тем лучше (SMILE > LASIK > ФРК)
Г3: Главный критерий выбора — цена и близость клиники
═══════════════════════════════════════════════════
Холодный старт (30 минут)¶
Стартовый словарь С1 (10 мин)¶
LLM-запрос: «Лазерная коррекция зрения: глоссарий 20 терминов, методы, типы первичных источников.» Всё ниже — 
, пока не подтверждено:
- Миопия / гиперметропия / астигматизм — близорукость / дальнозоркость / асимметрия роговицы
- ФРК (PRK) — фоторефракционная кератэктомия, поверхностный метод, старейший
- LASIK — лазерный кератомилёз: формируется лоскут (флэп), строма испаряется эксимерным лазером
- Femto-LASIK — лоскут режется фемтосекундным лазером, а не механическим ножом
- SMILE / ReLEx SMILE — извлечение лентикулы через малый разрез, без лоскута
- Кератотопография / пахиметрия — карта и толщина роговицы (ключевая диагностика)
- Кератоконус / эктазия — истончение и выпячивание роговицы; противопоказание / осложнение
- Синдром сухого глаза — типичный побочный эффект
- Рефракция, диоптрии, острота зрения — параметры результата
Выход на свидетельства (20 мин)¶
Какие типы первичных источников существуют в этой области ( → проверить):
| Тип | Пример | Уровень |
|---|---|---|
| Систематические обзоры и мета-анализы | Cochrane Reviews по рефракционной хирургии | S3 |
| Клинические исследования | RCT-сравнения методов, долгосрочные наблюдения (PubMed) | S2–S3 |
| Клинические рекомендации | КР профессиональных обществ офтальмологов | S4 |
| Регуляторные данные | Одобрения и отчёты по безопасности регуляторов (например, FDA — LASIK) | S1–S2 |
| Реестры и лицензии | Лицензия клиники, сертификаты врачей | S2 |
| Сайты клиник | Описания методов, «до/после», цены | S6 — вендор о своей услуге |
У1 — Ориентация (лимит 3 ч)¶
С3. Свидетельства¶
Cochrane Library — найдены систематические обзоры, сравнивающие ФРК и LASIK (S3)- PubMed — есть RCT и многолетние наблюдения по всем трём методам (S2–S3)
- Страница FDA о LASIK — существует, содержит риски и критерии кандидата (S1–S2)
- Клинические рекомендации по рефракционной хирургии — найдены документы профессиональных обществ, актуальность редакции нужно проверять (S4)
Единый публичный реестр исходов операций по клиникам — не существует
С1. Структура¶
Границы: лазерная коррекция при миопии малой и средней степени. Снаружи — факичные линзы, замена хрусталика, ортокератология, кератоконус и его лечение.
Классы методов: поверхностные (ФРК) → лоскутные (LASIK, Femto-LASIK) → безлоскутные малоинвазивные (SMILE).
Роли: пациент → офтальмолог-диагност → рефракционный хирург → клиника (оборудование) → послеоперационное наблюдение.
С2. Сценарии¶
Путь пациента: первичная диагностика (топография, пахиметрия, стабильность рефракции ≥ 1 года) → допуск/отказ → выбор метода под роговицу и образ жизни → операция (15–30 мин) → восстановление (от дней до недель в зависимости от метода) → контрольные осмотры.
Ключевое открытие У1: метод выбирается под параметры роговицы и профессию пациента, а не «какой новее». Тонкая роговица или контактный спорт могут исключить лоскутные методы — это разворачивает Г2 и Г3.
Выход У1 (вывод-ориентация)¶
- Глоссарий ~30 терминов, карта методов, карта источников
- Путь пациента + роли; 3 рычага результата: параметры роговицы, метод, опыт хирурга/оборудование
- Критерии выхода У1: термины замыкаются, знаю типы первичных источников
У2 — Анализ (лимит 4 ч)¶
Реестр источников¶
| # | Источник | Уровень |
|---|---|---|
| И1 | Систематические обзоры Cochrane (ФРК vs LASIK и смежные) | S3 |
| И2 | RCT и долгосрочные наблюдения из PubMed | S2–S3 |
| И3 | Материалы FDA по LASIK (риски, критерии кандидата) | S1–S2 |
| И4 | Клинические рекомендации профессиональных обществ | S4 |
| И5 | Сайты клиник: описания, цены | S6 — конфликт интересов |
С1. Критерии сравнения (веса — из брифа)¶
- Безопасность: частота серьёзных осложнений (критичный)
- Применимость к моим параметрам — толщина роговицы, −4, спорт (критичный)
- Стабильность результата на горизонте лет (важный)
- Побочные эффекты: сухой глаз, гало (важный)
- Скорость восстановления (желательный)
- Цена (желательный)
С2 + С3. Сравнение методов¶
В ячейке: оценка (++/+/±/−) · уверенность · источник.
| Критерий | ФРК | LASIK / Femto-LASIK | SMILE |
|---|---|---|---|
| Безопасность (серьёзные осложнения редки при правильном отборе) | + И1, И2 | + И1–И3 | + И2 — история наблюдений короче |
| Применимость при тонкой роговице / контактном спорте | ++ И2, И4 — нет лоскута | − И3, И4 — риск смещения лоскута | + И2 — малый разрез |
| Стабильность результата при миопии до −6 | + И1, И2 | + И1, И2 | + И2 |
| Сухой глаз (частота/длительность) | + И2 | ± И1, И2 — чаще из-за пересечения нервов | + И2 — по ряду исследований реже |
| Восстановление | − И1, И2 — дни–недели, болезненнее | ++ И1, И2 — часы–дни | ++ И2 |
| Цена (по клиникам РФ) | ++ И5 | + И5 | − И5 — обычно дороже |
Контраст источников — суть этого примера
Сайт клиники (И5) пишет: «безопасность 100%, восстановление за один день». Мета-анализы (И1) говорят аккуратнее: серьёзные осложнения редки при правильном отборе пациентов, побочные эффекты (сухой глаз, гало) — частые, но обычно временные. Оба источника «про одно и то же», но S6 с конфликтом интересов против S3. Это и есть разница между «похоже на правду» и «доказуемо».
У3 — Валидация (лимит 4 ч)¶
С1. Структура — типовые отказы¶
| Типовой отказ | Частота | Как снизить риск заранее |
|---|---|---|
| Синдром сухого глаза дольше 6 месяцев | частый, обычно проходит (И1, И2) | Тест Ширмера до операции; метод с меньшим пересечением нервов |
| Гало/засветы ночью | нередко в первые месяцы (И2, И3) | Оценка диаметра зрачка на диагностике |
| Недо-/перекоррекция, регресс | (И2) | Стабильная рефракция ≥ 1 года до операции |
| Эктазия роговицы | редкое, но тяжёлое (И2, И3) | Полная топография: исключить скрытый кератоконус, достаточная остаточная толщина |
| Смещение лоскута (только лоскутные методы) | редкое (И3) | При контактном спорте — рассмотреть ФРК/SMILE |
С2. Сценарии — как это выглядит в реальной практике¶
- Долгосрочные наблюдения (И2): удовлетворённость пациентов высокая, но «высокая» ≠ 100% — читать разделы limitations, а не только выводы
- Отзывы пациентов (S6): полезны для картины восстановления, бесполезны для оценки риска — survivorship bias: довольные пишут чаще
С3. Свидетельства — чеклист проверки клиники¶
- Лицензия клиники — проверена в реестре лицензий ( публичный реестр)
- Хирург: опыт именно по выбранному методу, публикации/сертификаты
- Диагностика включает топографию и пахиметрию, а не только авторефрактометр
- Клиника называет противопоказания и процент отказов — клиника, которая «берёт всех», это красный флаг
- Протокол диагностики выдают на руки (S2-артефакт)
Обновление гипотез¶
| # | Гипотеза | Статус | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Г1 | ЛКЗ — безопасная рутинная процедура | с уточнением | Серьёзные осложнения редки (И1–И3), но «рутинная» ≠ «безрисковая»: частые временные побочки + жёсткие требования к отбору пациентов |
| Г2 | Чем новее метод, тем лучше |  Опровергнута | Метод выбирается под роговицу и образ жизни (И2, И4). У новейшего метода короче история наблюдений — это минус к уверенности, а не плюс |
| Г3 | Главное — цена и близость клиники | Опровергнута | Главное — качество диагностики и отбора (И1–И3). Экономия на диагностике — прямой путь к худшему типовому отказу (эктазии) |
| Г4 | (новая) Пригодность определяется диагностикой, а не желанием | | Подтверждено всеми уровнями источников: критерии кандидата — в И3, И4 |
Решение¶
Тип решения: односторонняя дверь — операция необратима. Все критичные должны стать или до решения.
Чеклист перед решением¶
- Пройдена полная диагностика в 2 независимых клиниках — результаты совпадают
- Роговица допускает выбранный метод (топография + пахиметрия на руках)
- Рефракция стабильна ≥ 1 года (по старым рецептам на очки)
- Противопоказания исключены врачом, а не самодиагностикой
- Понимаю типовые отказы и их частоту не со слов клиники, а из И1–И3
Pre-mortem¶
- «Сухой глаз не прошёл за год» — вероятность средняя → страховка: предоперационный тест, выбор метода с меньшим риском
- «Скрытый кератоконус → эктазия» — вероятность низкая, тяжесть высокая → страховка: топография в двух клиниках
- «Через 5 лет зрение снова упало» — вероятность средняя → страховка: подтвердить стабильность рефракции до операции
Решение: делать коррекцию только после двух независимых диагностик; метод — по параметрам роговицы (при допуске обоих — сравнить лоскутный/безлоскутный с хирургом с учётом спорта). Клиника выбирается по качеству диагностики и хирургу, не по цене.
Пересмотреть, если: диагностики двух клиник расходятся; рефракция нестабильна; клиника не выдаёт протокол диагностики.